מבוא מתוך עבודת תזה שהוגשה במסגרת לימודי תואר שני בפיזיותרפיה באוניברסיטת ת"א בשנת 2004.
נושא: הגבלת גירויים ראיתיים ושמיעתיים ושיפור קשר-בין-אישי עם פגים,
משפיעים על התפתחותם המוטורית.
1. מבוא
1.1. הפג ביחידה לטיפול נמרץ-ילודים
התפתחות מוחית של תינוק מתחילה את דרכה בחיים התוך-רחמיים בסביבה שמווסתת את כל הגירויים ומגינה מפני הפרעות חיצוניות. בתנאים אלו קיימת אספקה שוטפת של חומרי מזון, שמירה על טמפרטורה קבועה, רמות אור וקול קבועות וקצביות קבועה של תהליכים בגוף. פג המוגדר כתינוק שנולד מ- 36 שבועות הריון ופחות מכך, נפלט מהסביבה המגנה הזו בתקופה קריטית כאשר מערכת העצבים המרכזית נמצאת בעיצומה של התפתחות מואצת ביותר ועדיין חסר תיאום בין המערכות הפיזיולוגיות. פג שנולד במשקל לידה נמוך במיוחד- (VLBW) Very Low Birth Weight פחות מ- 1500 גרם, נמצא בסיכון גבוהה יותר. ההישרדות של פגים דורשת טיפול רפואי-פיסיקלי שקיים רק ביחידה לטיפול-נמרץ-ילודים Neonatal Intensive Care Unit (NICU). ביחידה זו הפג נמצא בסביבה עם פעילות אינטנסיבית של אנשים, קולות רמים ממכשירים ופעולות רפואיות קשות. מכאן שמוחו של הפג מעוצב בתקופה בה קיימת אי-התאמה חושית בין המידע מן הסביבה החדשה לבין מה שמערכת העצבים מצפה או מסוגלת לקבל מבחינה ביולוגית (Kellman 2002, 1997 Als & Gilkerson).
הסביבה ב-NICU עלולה להקשות על התפתחות התינוק. ישנן הפרעות למחזורי השינה, קיים בכי שלא מטופל מיד, ישנה שכיבה ממושכת על הגב. הטיפול הידני handling)) השגרתי שנעשה כדי לחבר את הפג למכשירי מעקב או לבצע בו הליכים רפואיים ומהלכי טיפול שוטפים, הוא מהיר וחסר התאמה אישית. הפג חווה פעולות פתאומיות כגון: חיבור למוניטור משולב, חיבור תוך-ורידי שמגביל את תנועותיו, אור חזק ומתמיד וזמן קצר מידי לעידוד תגובה סוציאלית (Sapolsky 1990 ב-, Perlman 2001 1997 Als & (Gilkerson. בנוסף לכך, כאשר המחלקה בתפוסה מלאה, לכל אחד מהפגים צמוד מכשור טיפול-החייאה-מעקב שעלול לכלול אזעקה, ובסך-הכל נוצר רעש רם ומטריד. הצורך באיסוף נתונים מתמיד אודות הפג והשימוש בבדיקות שונות (CT-Computerized Tomography scan-סקירה ממוחשבת טומוגראפית, US-Ultra Sonography-סריקה על-קולית), מגדיל את מספר האנשים שנמצאים בסביבת הפג. ככל שגדל מספר האנשים והמכשירים – גדלה עצמת הרעש הכללי ועקב כך שומעים פחות טוב את האיתותים של התינוקות עצמם. כל הגירויים הקוליים הללו עלולים להוביל למצב של לחץ ((stress המוסיף על הבעיות הבריאותיות שהפג סובל מהן ממילא (Kellman 2002).
פגים בגיל לידה של 24-32 שבועות הריון נמצאים בסיכון גבוה יותר, כיוון שאירועי הטראומה והלחץ מתרחשים בדיוק בזמן התפתחות קריטית של המוח ( Volpe 1997 ב-Peters 1999, Sapolsky 1990 ב- Perlman 2001). חוויות של תחושת לחץ יכולים להשפיע ולהקשות על המוח המתפתח גם ללא עדויות לדימום או איסכמיה. לפג עדיין אין את הכלים העצביים והפיזיולוגיים להתמודד עם קשיים מסוג זה ולכן הוא בסיכון לליקוי התפתחותי (Caine 1991). גורמים קליניים רבים וכן גורמים סביבתיים כגון; קשר תינוק-מטפל, רעש מתמיד ואור חזק, עלולים לקבוע את עתידו ההתפתחותי של התינוק (Perlman 2001).
בטיפול הנוירו-התפתחותי המקובל היום לפגים, המטרה היא לאפשר המשך להתפתחות העוברית כפי שהחלה ברחם. לשם-כך יש לתת לפג תנוחות נוחות ולהמעיט בהפתעות והפרעות, וכך מאפשרים למערכת החושית שלו להתמודד יותר בהצלחה עם הסביבה. המטרה היא להקל על הפג לשמור על פעילות מתונה של מערכות החישה, מבלי שיזוקו על-ידי המצוקה והגירויים התחושתיים הבלתי-צפויים מהסביבה. תהיה לכך השפעה חיובית על המסלול הנוירו-התפתחותי ועל דפוסי ההתנהגות והתפישה בעתיד White-Traut et al) 1994). לשם-כך יש להקפיד על סדר יום המאפשר מחזורי שינה-עירות מלאים, שכן מנוחה היא מרכיב חשוב לעידוד צמיחה והתפתחות נורמאלית, מבטיחה משך זמן ללא הפרעות וחשובה במיוחד לתינוקות בסיכון גבוה. מקצבים ביולוגיים כגון מחזורי שינה-עירות, מתחילים להיווצר עוד בחיים העובריים ועוברים שינוי מהותי בעת הלידה. אם תשמר המשכיותם למרות המתרחש ב-NICU, אזי הפג עשוי להגיע לאיזון ולהסתגלות יותר טובה אל הסביבה החדשה (Peters 1999).
היחידות לטיפול-נמרץ-ילודים מטפלות כיום במספר הולך ועולה של תינוקות כך שנוצר עומס ואתגרים רפואיים נוספים בעבודת הצוות. לעיתים התחום ההתפתחותי, איננו מקבל את הקדימות הראויה במהלך הטיפול השגרתי. יש צורך למצוא דרך נוחה ליישום קבוע של עקרונות הטיפול ההתפתחותי, על-מנת להקל על שילובם בטיפול. כך, במהלך הטיפול הקיומי בפג, יינתן דגש גם על מטרות לטווח ארוך אשר מתייחסות לאיכות החיים ורמת ההתפתחות שלו בעתיד ( 1997 & GilkersonAls).
2.1. התפתחות מערכת העצבים המרכזית בעובר ובפג
התארגנות נכונה והשלמת שלבי ההתפתחות במערכת העצבים של העובר, הם תנאי להתפתחות תקינה
בהמשך. התפתחות המוח העוברי כוללת מספר שלבים ( (Perlman 2001:
· יצירת נוירונים (חשובים לסידור ומיון הם ה-(subplate neurons
· נדידת נוירונים, חלוקה לשכבות ולאזורי התמחות
· התפתחות שלוחות - אקסונים ודנדריטים
· התפתחות קשרים (סינפסות) בין הנוירונים וניתוק קשרים לא רצויים
· פיתוח רגישות לנוירו-טרנסמיטורים
· פיתוח וביסוס מיומנות של הנוירונים באזורי המוח השונים
· הגברת תהליכי המיאלניזציה
תהליכי הפיתוח והמיומנות במוח ממשיכים להתרחש בשנתיים הראשונות לאחר הלידה, ואף יותר.
הקורטקס האנושי מתחיל להתפתח בשבוע 6 להריון. החל מהשבוע ה-8 לאחר הביוץ ועד השבוע ה-24 להריון, מתרחשת נדידת נוירונים ומיונם לאזורי התמחות שונים במוח. בטרימסטר השני והשלישי להריון גדלים הדנדריטים והאקסונים ומתפתחות סינפסות רבות ביניהם. בגלל צמיחת הקשרים, בסוף הטרימסטר השני (שבוע 25) מתחילה עליה משמעותית במשקל המוח והתנהגות העובר נעשית יותר מורכבת. בתקופה הקריטית הזו גוברת הצפיפות והרגישות של תאים לנוירו-טרנסמיטורים שונים, וזו מושפעת מאופי ההתנסויות שחווה העובר (1983 Gilles ב- 1997 Gilkerson & Als).
הפג הצעיר והקטן ביותר– VLBW, שוהה ב- NICUכאשר מתרחשים האירועים ההתפתחותיים העיקריים במוח. במהלכם מתהווה סידור לפי שכבות של נוירונים קורטיקאליים (בשכבת הקורטקס– קליפת המוח, ובתת השכבה- subplat) עם מסלול מדוייק של אקסונים-דנדריטים וצורת הסינפסות ביניהם. וכן מתרבים ומתמיינים תאי הגליה (רקמת חיבור עצבית-.(glial cellשכבת תאי subplate neurons מגיעה לשיא הפעילות בין שבועות 22-36 להריון והיא מאוד חשובה בתהליכי ההתארגנות המוחית ובהכוונת נוירונים עד שיגיעו ליעדם. אצל פגים VLBW שכבת תאים זו מאוד חשופה לפגיעות על-ידי exitotoxins; רעלנים המופרשים עקב הצטברות חומצה אמינית לאחר היפוקסיה או איסכמיה, שנגרמות מהפרעה באספקת חמצן או בזרימת דם לרקמת המוח (Volpe 2000 ב-Perlman 2001).
ההיפוקמפוס - מהווה מטרה להורמונים המופרשים בעת לחץ (stress hormones) והוא חשוף במיוחד לפגיעות של היפוקסיה. הפגיעות הזו מוגברת במוח המתפתח של VLBW שנמצא בחשיפה מוגברת למצבי stress ותחת טיפול תרופתי מגוון. מצב שבאופן משני מגביר את הצורך בהפרשת הורמוני בלוטת התריס והורמוני-glucocorticoids (99McEwen 19, Jobe 2000 ב- Perlman 2001, 1998 Gunnar et al). הפרשה מוגברת של stress hormones (כגון serotonin) יכולה להתערב בתהליכים כימיים סביב הסינפסה על-ידי גירוי לשחרור מוגבר של glutamate וריבוי מספר הרצפטורים לנוירו-טרנסמיטור זה על הדנדריטים. ממחקר על חולדות עולה כי חשיפה להורמונים הללו ולמצבי stress, גורמת לאטרופיה של דנדריטים והאטה של תהליכים האופייניים לאזור הפגוע. לכן, די בחשיפה קצרה ל- glucocorticoids או למצב לחץ, כדי להפחית את היכולת של נוירוני ההיפוקמפוס לשרוד לאחר היפוקסיה או איסכמיה (99McEwen 19).
הנוירונים בקורטקס מגיעים לבשלות לאחר 32-34 שבועות הריון. באם לקראת גיל זה התינוק חווה אורח חיים רווי מתח, אזי הוא נאלץ לקלוט גירויים פתאומיים באזורים שאינם בשלים במוח, וביניהם גירויים בתחום הראייתי (ויזואלי), התחושתי (סומטו-סנסורי) והשמיעתי (אודיטורי). קיימת סבירות שאירועים לא רצויים שמתרחשים במוח-בלתי בשל בתנאים שמחוץ לרחם, ישנו יעוד של נוירונים. אירועים מסויימים ישפיעו על נדידת תאים, אירועים אחרים (למשל שינוי במידע חושי) ישנו קשרים פנימיים בקורטקס וישפיעו על המבנה התאי והרכב הנוירו-טרנסמיטורים. לעיתים יעלה הדבר באובדן דנדריטים, סינפסות או תאי עצב. אלו הם תהליכים בלתי הפיכים (Duffy et al 1984 Bourgeois et al 1989 ב- 1997 Gilkerson& Als , McEwen et al 1995 ב- 1998Gunnar et al ).
המערכת החושית פועלת על-פי רמת הבשלות שלה ומידת התאמתה לגירויים המתקבלים מהסביבה. כאשר יש תיאום בין בשלות המערכות לבין עצמת הגירויים, סוגם והעיתוי בו הם ניתנים, אזי זה תורם לפעילות חושית אופטימאלית ומאוזנת. גירוי מתאים ישפיע באופן חיובי על ההתפתחות המוקדמת, הן של המערכות החושיות והן של דפוסי ההתנהגות ויכולת התפישה (Cain 1991 , Lickliter 2000).
מערכות חישה רגישות והפגיעות ביותר הן מערכת השמיעה ומערכת הראייה. התפתחות אנטומית ופיזיולוגית של מערכת השמיעה תושלם בין 25-23 שבועות הריון, כך שעובר/פג מסוגל להגיב לגרייה שמיעתית בגיל זה (0Hall 200 ב-1985 ,Graven 2000Rubel Starr 1977 ב- 1994 White-(Traut et al. מסלולי הראייה נמצאים בשלב התפתחות התחלתי בלבד בגיל הריון של 23-24 שבועות, ובו מתהווה ההתפתחות האנטומית של מסלולי ההולכה בין העין לבין המוח. לכן המערכת הראייתית היא הפחות בשלה מבין יתר מערכות החישה. למעשה בעת הלידה כל אחד מהחושים נמצא ברמת התפתחות ותפקוד שונה. זה יוצר יכולת מוגבלת לקלוט את כל הגירויים מבחוץ, מבחינת סוג, כמות ועיתוי. כך באופן טבעי יורד העומס על התינוק (1985 Turkewitz et al ב-Glass 2000). בנוסף לכך קיימת תלות מסויימת בין התפתחות החושים השונים ולכן גרייה שמיעתית נכונה תשפיע לטובה על התפתחות ראייתית, ואילו גרייה מוגזמת תפריע להתפתחות זו (Lickliter 2000, Lickliter 2000 ב- Graven 2000). פג שזוכה לקשר בין אישי קבוע ומרגיע אשר עוזר לו להיות קשוב לגירויים מהסביבה – יוכל לעבד את המידע המתקבל אליו יותר בהצלחה וללא תגובות של לחץ ( Van Beek et al 1994 ב- Weiss et al 2000).
באמצעים טיפוליים מסויימים, כפי שיתואר בהמשך, ניתן להפחית את הנזק שחל במסלולים הבלתי בשלים של מערכת העצבים המרכזית, אשר עלול לנבוע מגירויים בלתי הולמים כלפי מערכות החישה הרגישות ביותר, בתקופה שברירית זו של התפתחות המוח (1994 al, Als etDuffy Turkewitz 1985 et al ב-1997 Gilkerson & Als, Graven 2000).
3.1. קליטה ותגובה חושית אצל הפג
תינוק שנולד במועד המתוכנן חווה התפתחות מובנית והדרגתית של קליטה חושית, וזו נמצאת בסיכון כאשר התינוק נולד כפג. במקרה כזה ניכרת חוסר הבשלות של כל המערכות ושל האינטגרציה בין כולן. ישנו קושי לווסת ולמתן מצבי התנהגות ולהגיב לגירויי הסביבה בצורה מתאימה (Als & Gilkerson 1997) ואז עיבוד המידע החושי הוא שונה באופן משמעותי. התפקוד הנוירולוגי של הפג בנוי על תלות ותמיכה מתמשכת בין תת-המערכות בתוך האורגניזם, ובינו לבין הסביבה שלו (1998MacKenna ). גרייה בלתי מתאימה בתחום חושי אחד עלולה להשפיע על התגובות בתחום חושי אחר; בניסוי על אפרוחי תרנגולת נמצא שחשיפה מוקדמת לגרייה קולית וראייתית בו-זמנית, מעכבת את התגובה לקולות האם. לעומת זאת כאשר נותנים קודם-כל חשיפה קולית ואחר-כך חשיפה ראייתית, התגובה לקולות האם יותר ברורה (1992 Radellב- (Lickliter 2000. מחקר של Columbus et al משנת 1998 (ב- Lickliter 2000) מתאר השוואה בין קבוצת אפרוחים שבקעו בטרם עת וקיבלו מידע ראייתי ושמיעתי בו-זמנית, לבין קבוצת אפרוחים דומה שקיבלה מידע ראייתי בלבד. בקבוצה שקיבלה גרייה מבודדת נמצאה עדיפות לעומת הקבוצה השנייה, ביכולת ללקט מזון.
העמסת מספר גירויים בו-זמנית ובעוצמה גבוהה מעמידה את המערכת החושית במצב פגיע ומלווה בשינויים בתחושת המגע, תחושת התנועה וחוש הריח. לכן דרושה הפחתה או הגבלה במידע החושי, כמובן בהתחשב עם המצב ההתפתחותי של הילוד והסביבה ההתפתחותית בה הוא נמצא (Lickliter 2000). מטרותיה של הגבלה במידע החושי (מבחינת עיתוי, עוצמה, סוג ומורכבות) הן : א. לאפשר להתנסות החושית להתפתח לפי סדר מסויים, ב. לצמצם את הכמות והמורכבות של המידע החושי המתקבל, ג. להוריד את הצורך בתשומת-לב ודריכות אצל הילוד (Turkewitz&Kenny 1985 ב- Lickliter 2000).
ככל שנפחית את העומס על המערכות הרגישות ביותר - נפחית את תחושת הלחץ. התגובה לתחושת לחץ עלולה להשפיע לרעה על תפקוד תת-מערכות נוספות בגוף, עד כדי נזק להתפתחות.
הפג מאותת על נינוחות או לחילופין על תחושה של לחץ, על-ידי "תקשורת" המתבטאת בשינויים בפעילות של מספר מערכות בגוף ;
1. המערכת האוטונומית ; קצב נשימה, תבנית נשימה, שינויי צבע-עור, מידת יציבות של
פעילו, מערכת העיכול (שיהוק, הקאה), הופעת רעד או החזר-בהלה startle r.) ).
2. המערכת התנועתית ; טונוס שרירים, איכות התנוחות, תבניות התנועה.
3. ארגון מחזורי שינה-עירות ; התנהגות, משך שלב-העירות, קצב אופן ויכולת השינוי בין
מחזורי שינה-עירות וההבדלים בין מצב שינה לבין מצב עירות.
4. תשומת-לב ותגובה ; תקשורת הדדית עם הסביבה, יכולת לקלוט מהסביבה מידע רגשי-
חברתי.
5. ויסות עצמי ; היכולת לשמור על איזון ורגיעה , כאשר פועל בכמה תת-מערכות במקביל.
על-ידי שינויים בכל הערוצים הללו התינוק מאותת על נכונותו לקלוט מידע מהסביבה ולהיות נגיש לה (approach), או על הסתייגותו מהגירויים בסביבה ((withdrawal. זאת בהתאם לבשלות המערכות שלו להתמודד עם המידע החיצוני שמתקבל, ובהתאם למידת האינטגרציה בין מערכות פיזיולוגיות ומערכות התנהגותיות. מידע רב ומורכב מידי, יקשה עליו להכיל, להתארגן ולהתמודד עם כולו. לכן הנגישות או ההסתייגות מושפעות באופן ישיר מעומס הגירויים על כל מערכות החישה
( 1997,Als & Gilkerson 1996McGrath & Conliff-Torres).
כאשר הפג מתמודד ומפיק תגובה מאורגנת היטב המעידה על ויסות-עצמי (self regulation) של המערכות הפנימיות בגופו, הדבר בא לידי ביטוי באיתותים של ""approach ; נשימה סדירה, צבע עור ורוד, מערכות פנימיות יציבות (קצב פעימות הלב, הרחבת אישונים), טונוס שרירים מתאים, תנועות חלקות, תנוחות רכות יותר לכיוון כיפוף, כפות ידיים רפויות, יכולת לבצע תנועות מציצה, קבלה טובה של מזון, תפישת אגרוף, יציבות במחזורי שינה-עירות והמעבר ביניהם, יכולת הרגעה עצמית, ויכולת למקד מבט (1997Als & Gilkerson,1996 Conliff- Torres & McGrath,et al 1994 .(Burns במצב זה התינוק פנוי יותר להתייחס אל הסביבה.
כאשר הפג איננו מסוגל להתגבר על הגירויים החיצוניים, נוצרת תחושת stress אשר מובילה לתגובה חסרת ארגון בהתנהגות התינוק. זו באה לידי ביטוי באיתותים של "withdrawal"; מתבטאת בתנועות קופצניות יותר לכיוון יישור, שינוי בטונוס שרירים, שינוי מהיר בין מצבי שינה-עירות, אי-שקט, רעד, עוויתות, החזר-בהלה מוגזם, נשימה בלתי סדירה ואף הפסקות נשימה, קצב לב לא סדיר, החזר הקאה, החזר לחיפוש מזון, פיהוק, עיטוש, שיעול, יריקה או פליטה, צבע עור לא תקין, אצבעות מתוחות או קמוצות, מצמוץ עיניים, קושי במיקוד מבט, פנים מודאגות עד כדי בכי (1997Als & Gilkerson , 1994Als et al 1996 McGrath & Conliff-Torres). במצב זה התינוק סובל מהתהפוכות שמתחוללות בתוכו, תפקודיו הפיזיולוגיים אינם יציבים והוא אינו פנוי להמשיך ולהתמודד עם גרייה מהסביבה. חוסר יציבות פיזיולוגית מתמשכת באה לידי ביטוי בתוצאות התפתחותיות פחות טובות (Peters 1999 ).
כאמור, מערכות השמיעה והראייה הן מערכות החישה הרגישות והפגיעות ביותר.
1.3.1. מערכת השמיעה .
החוקר Paludetto (1984) מצא במחקרו (ב- 1986 Anderson) שבאופן תקין מערכת השמיעה אמורה להשלים התפתחות תפקודית מלאה עוד לפני שבוע 35 של ההריון. כאמור איבר השמיעה משלים התפתחות עד גיל הריון של 23-25 שבועות, השלמת התפתחות של הולכה עצבית מהמוח לאברי השמע ותגובה קבועה לצליל קיימת מגיל הריון 28 שבועות, ובגיל זה עובר אנוש יכול להגיב לגירויים שמיעתיים. יכולת פונקציונאלית לזיהוי וזיכרון לקול תהיה בשלה בגיל הריון של 30-32 שבועות (Moon 2000 Hall 2000 Rubel 1998 ב-Graven 2000). סף התגובה לרעש מתפתח בהדרגה והוא בגובה של 40 dB(decibels) בגיל 28-27 שבועות הריון ומגיע לרמה של מבוגר (13.5 dB) בגיל 42 שבועות הריון (American Academy of Pediatrics 1997, Birnholz et al 1998 ב- ,Perlman 2001Graven 2000).
אולם הפעילות ב-NICU יוצרת רעש בעוצמות גבוהות מזה העומד על 60-120 dB ונוצר כתוצאה
מצפצוף המכשירים טיפוליים, קולות דיבור, תנועת אנשים וצלצול טלפון (Lawson 1977 ב-Philbin (2000. טבלה 1.1. מביאה לפנינו רמות של רעש לפי מושגים המוכרים לנו מחיי היומיום. ניתן לראות שרעש ברמה שנמצאה ב-NICU יכול בהחלט להגיע אל הפג בתוך האינקובטור ולגרום לו לכאב ללחץ ולמצוקה (Philbin et al 1994 ב-(Perlman 2001. רעשים אלו מתגברים עקב התהודה שקיימת בתוך האינקובטור (Bernard 1984 Gottfried 1985 ב- .(Philbin 2000 רמת הרעש הכללית תלויה גם בתכנון החלל הפנימי של המחלקה אשר יכול ליצור שדה אקוסטי בעל צפיפות גבוהה. הפג נחשף לרמות רעש גבוהות וממושכות שיכולות לגרום לירידה בשמיעה אפילו אצל המבוגר, עוד בטרם מערכת השמיעה השלימה את התפתחותה (1996,McGrath & Conliff-TorresPhilbin 2000 ). רעש קבוע וממושך משפיע לרעה על תפקודים פיזיולוגיים והתנהגותיים Graven 1982) ב-1986Anderson) והפג מגיב על כך בתגובות המעידות על לחץ, כאשר הקיצונית שבהן היא היפוקסיה (Perlman 2001).
טבלה מספר 1.1.: טבלת רמות רעש (Philbin et al 1994 ב-(Perlman 2001 :
|
איכות
|
עוצמה (dB)
|
דוגמה
|
בתוך האינקובטור
|
השפעה
|
|
שקט
|
40
|
בית ממוצע
|
|
35 dB< נחוץ לשינה:
|
|
|
50
|
תנועת כביש קלה
|
רקע
|
50 dB< נחוץ לעבודה :
|
|
קול רם
|
60
|
שיחה רגילה
|
מנוע מופעל / כבוי
|
מפריע
|
|
קולני מאוד
|
80
|
צלצול טלפון
|
סגירת דלת האינקובטור
|
מפריע
|
|
רעש
|
100
|
מנוע מכאני
|
עזיבה פתאומית של המזרון
|
כאב ולחץ
|
2.3.1. מערכת הראיה.
בגיל הריון של 23-24 שבועות כאמור, מסלולי הראייה נמצאים בעיצומה של ההתפתחות הפיזיולוגית ומכאן והלאה ישלימו את ערוצי ההולכה בין העין לבין המוח. עד גיל הריון של 28 שבועות ניתן להבחין בתגובה רפלקסיבית לאור חזק. במהלך הטרימסטר האחרון להריון תתרחש התפתחות מואצת של הרשתית והקורטקס הויזואלי ובמקביל מתקדמים גם תהליכי הבשלה בתרחיש המחזורי של מצבי שינה-עירות. כך שבגיל הריון של 30-34 שבועות ניתן להבחין כבר בתגובה לאור יותר חלש ואף ביכולת מיקוד רגעית. סביב גיל הריון של 36 שבועות כבר קיימים מחזורי שינה-עירות מסודרים, זמני עירות יותר יציבים עם יכולת מיקוד ומעקב (Glass 1993 ב-(Glass 2002. השלמת ההבשלה של עצב הראיה תהיה עד גיל שלושה חודשים לאחר הלידה (1971 Gottlieb 1970 Munsinger ב- White-Traut et al 1994). מערכת הראיה משמשת כמתווך וכאמצעי להתקשרות של התינוק עם סביבתו (Fraiberg 1977 ב-Glass 2002). בגיל הריון של 24-28 שבועות, לאחר שהמסלול העצבי בין העין לקורטקס הויזואלי השלים את קשריו האנטומיים, קיימת תגובה ראייתית בלתי בשלה להבזקי אור. בגיל הריון של 30-34 שבועות ניתן להבחין בתגובה ראייתית יותר מורכבת, רפלקס מיצמוץ קיים כתוצאה מגירוי אור חזק ומחזיק למשך יותר זמן, קיימת יכולת מיקוד רגעית (Glass 1993 ב-(Glass 2002. גירוי ויזואלי מחוץ לרחם משפיע רק מעט על תהליכי המיאלניזציה של מסילות ההולכה אל מערכת הראייה, אבל הוא בעל השפעה ניכרת על שינויים התפתחותיים באופי פוטנציאל הפעולה (Visual Evoked Potential) בעצב הראייה ודרכו על שינויים התפתחותיים בנוירונים שבקורטקס הויזואלי Tsuneishi 2000)). החוקרים Hack et al במחקרם משנת 1981 (ב- 1986Anderson ) ציינו שמשך הזמן של מיקוד מבט גובר בין שבוע 30-35 לגיל ההריון ומלווה בהגברה הדרגתית של יכולת התינוק לשמור על מצב עירות דרוך ושקט. במספר מחקרים נמצאה קשר בין היווצרות בעיות במערכת הראייה לבין קיומן של בעיות התפתחותיות אחרות, למשל ביכולת התנועתית (1980Dubowitz 1980Daumetal 1982Ruff et al ב- 1986 Anderson). שכן ליקוי בראייה משבש את תפקידה באספקת היזון-חוזר חשוב למערכות החישה אחרות; המערכת הוסטיבולארית (לתחושת תנועה בחלל) והמערכת הפרופריוספטיבית (לתחושה עמוקה) אשר מעצבות את היכולת התנועתית הכללית (Prechtl 2001). יש להתחשב בכך כאשר מתכננים התערבות התפתחותית אצל פגים (Perlman 2001). אור חזק ומתמיד כפי שקיים ב-NICU גורם להגברת רמת הפעילות של הפג, מפחית זמן שינה וגורם לקצב לב מואץ (Blackburn 1998Gottfried 1985 בBrandon et al 2002-) ובכך יוצר מצב של לחץ. לעומת זאת נמצא שכאשר מקפידים על מחזוריות בהפעלת התאורה במחלקה אזי מתקבלת ההשפעה הטובה ביותר על איזון הפעילות הפיזיולוגית של הפג ומצבו הבריאותי (Rivkees 1997 Scanlon 1992 ב- Brandon et al 2002).
מקצב-מחזורי במעבר ממצב שינה למצב עירות – Circadian Rhythm -CR, נוצר על-ידי מנגנון פנימי ב-SupraChiasmatic Nucleus (SCN) ובנוי על מחזוריות של בערך 24 שעות. מקצב זה משפיע ישירות על הפיזיולוגיה וההתנהגות וכולל מחזורי שינה-עירות ועיתוי של הפרשת הורמונים.
ה-CR מאוד מושפע מתנאי חושך-אור בסביבה ומיכולת הקליטה של מידע ראייתי. האור נקלט על-ידי הקרנית ומועבר במסילה ישירה אל ה-SCN, שהיא; Retino-Hypothalamic Tract (Mirmiran et al 2000, Reppert 1985 ב- Perlman 2001). SCN נוצר עוד לפני מועד הלידה ופעילות פיזיולוגית מחזורית מתחילה להיווצר כבר בחיים העובריים בהשפעת תהליכים בגוף האם. לאחר הלידה התהליכים המחזוריים מושפעים מתנאי האור-חושך בסביבה החדשה ומהמידע החושי שנקלט, והתפתחותם נעשית ברורה יותר ( Gottfried 1985ב-Brandon et al 2002). השפעה ישירה של SCN מאור קיימת בבירור רק לאחר הלידה. אצל פגים VLBW התגובה של SCN לאור תתפתח בחשיפה לדרגות אור נמוכות (Perlman 2001) כך שנוצרת על הקצביות בגוף השפעה מהירה מידי שמשבשת את סדירותה.
3.3.1. קשר בין-אישי.
החוויות שחווה הילוד לאחר הלידה מעוצבות על-ידי רמת הלחץ המוקרנת מהסביבה ומהטיפול, ובמצב רגיל הן תוצאה של קשר אם-ילד (Gunnar 1998). אצל פגים, הנזקים מגרייה בלתי מתאימה למערכות הראייה והשמיעה עלולים להיות מוגברים כתוצאה ממסרים לא נעימים המוקרנים מהסביבה. במחקרים רבים ( Harrison et al 1990 ב- ,Weiss et al 2000Als et al 1986) נמצא קשר בין מגע בלתי נעים כמו טיפול מהיר או כאב, ובין אי-נוחות אצל הפגים. התנסות בחוויות של טיפולים רפואיים חודרניים ומכאיבים, יכול לשבש את התפישה הסנסו-מוטורית שלהם. בעקבות זאת הפג עלול לפתח רתיעה ממגע ולהראות אותות מצוקה פיזיולוגיים כגון קצב-לב מואץ, נשימה מהירה וכדומה (1994 DeMaio- Feldman ב- Weiss et al 2000). הקשר עם מטפל קבוע (הורה, במקרה הטוב ביותר) נעשה באמצעות קשר עין, קולות והבעות פנים. נוצרת תלות במטפל קבוע ובגישה טיפולית מסויימת ורק בדרך זו ניתן להגיע לרגיעה ( Van Beek et al 1994 ב- Weiss et al 2000). מגע בלתי נעים; אינטנסיבי, חזק, שנעשה ללא קשר עם איתותי התינוק, גורם לפגים לחוש פחות סיפוק ממגע פיזי והם יותר קשים להרגעה (Main 1990 Pederson 1995 Posada & Moran 1995 ב-.(Weiss et al 2000הפג אינו מצליח לאותת מיידית על אי-נוחות אלא מפתח בהדרגה התנהגויות של הסתייגות שהן חוויה קשה מאוד עבורו ועלולות לגרום להקצנת מצבו כתוצאה מהנטייה להיגרר בקלות לתגובה חסרת ארגון. סף-גרייה חושי נמוך אצל הפג, במיוחד במערכות החישה הרגישות ביותר, גורם לתגובה מוגזמת אפילו לגירוי בעוצמה נמוכה. לכן הוא זקוק בחודשיו הראשונים להתייחסות אשר תעזור לו לאזן את התגובה הנוירו-התנהגותית, הן לאירועים הפנימיים (בגופו) והן לגירויים החיצוניים (בסביבה). תגובתיות התינוק ויכולת ההסתגלות שלו תלויה בבשלות שלו (גיל הריון בעת בלידה), במשך הזמן מאז הלידה, בגורמי לחץ קודמים, במידת הערנות של התינוק, בסוג הטיפול שהוא מקבל ובחומרת מצבו הבריאותי (Mouradian & Als 1994). על-מנת לשפר את הסיכוי לתוצאות התפתחותיות טובות חיוני להיות קשוב לאיתותיו של התינוק, ולהעניק לו טיפול שיסייע לו להישאר רגוע ומאוזן. מצב של רגיעה ואיזון מאפשר לווסת את המידע מהסביבה ובו-זמנית להתמודד עם דרישות פיזיולוגיות פנימיות
( 1996 .(McGrath & Conliff-Torresחידוד התגובתיות של התינוק כלפי הטיפולים שניתנים לו מעודד הסתגלות יותר מוצלחת לחיים מסביב.
4.1. גישה טיפולית להפחתת מצבי לחץ אצל הפג.
מצב הלחץ של הילוד מושפע מחשיפתו לפגיעה בשלב כלשהו במהלך ההריון והלידה, ממצבו הרפואי, מהטיפול הרפואי, מהפגיעות הרבה של מוח הפג ומתנאי הסביבה ב-NICU. לכן, כאשר מחפשים שיטות התערבות למניעת בעיות נוירו-התנהגותיות, יש להתייחס הן למצב הרפואי של הפג והן לגורמי הלחץ הסביבתיים (Perlman 2001). ממחקר של Stevenson et al (1998) עולה שאחת הסיבות לירידה ברמת התחלואה של הפגים היא ההשפעה החיובית של טפול התפתחותי מתאים.
במשך השנים היו חילוקי דעות לגבי מקור הקושי החושי של הפג. עמדה אחת גרסה שהפג סובל מחסך בגרייה חושית שמתקבלת ברחם, לכן כמענה לכך הומלץ לתת תוספת גרייה (1994Burns et al ). ואילו העמדה השנייה גרסה שהפג הוא עמוס בגריית-יתר בתקופה שעדיין אינו מסוגל להתמודד איתה, וכמענה לעומס הזה הומלץ לדאוג להפחתת הגרייה ( Feldman & Eidelman 1998, 1986 Als et al , 1994 Mouradian & Als, 1994 ,Als et al 1997 Als & Gilkerson ,Buehler et al 1995 , Lickliter 2000). גרסה זו היא הרווחת כיום : הגיעו למסקנה שחלק מהתחלואה הנוירו-התפתחותית נגרמת על-ידי החשיפה ללחץ ולעומס גירויים ב-NICU, לפיכך התמקדו בהפחתת גירויים (1996 McGrath & Conliff-Torres); שמירה על רעש מתון, אור מעומעם, טיפולים זהירים והכל ברמה קבועה ואחידה (1994, 1998 .(Als et alגישה זו מאפשרת גדילה יותר נורמאלית, תוצאות התפתחותיות יותר טובות ואף משך אשפוז יותר קצר (Volpe 1997 ,Fleisher et al 1995 ב-Peters 1999, Mouradian et al 1994). במחקרה של Als (1994) נאמר שצמצום ההתמודדות עם מידע חושי בלתי מתאים יפחית את החשיפה למצבי לחץ, וזה עשוי להועיל בהתפתחות טובה יותר של הקורטקס המוחי. הדבר יתבטא בשיפור התפקוד התפיסתי והתנועתי ובכלל התוצאות ההתפתחותיות. לפיכך יש להעניק לפג טיפול התפתחותי אישי, אשר ייבנה לפי תצפית על האיתותים ההתנהגותיים האישיים שלו. אם-כי עדיין יש להוכיח שגישה זו אכן יוצרת שיפור במצב הפג בנוסף לטכנולוגיות, תרופות ואלמנטים אחרים בטיפול הכולל.
הצוות הסיעודי במחלקת NICU הן הגורם העיקרי האחראי על תנאי הסביבה וה-handling שניתנים לפג. מאז שקיימת מודעות לשימוש בטיפול התפתחותי במחלקת פגים משתדלים לפעול פחות לפי דפוסי טיפול אחידים, אלא על-פי התאמה אישית למטופל (Peters 1999). כתוצאה מכך חלו שינויים בטיב ה-handling, כמו למשל ההמלצה לקחת את התינוק פחות פעמים בידיים ולעשות את פעולות הטיפול בו בצורה יותר איטית (MacKenna 1998).
מתוך מגמה להשפיע על תחומים אשר בהם עומס גרייה גורם לתגובת לחץ מיידית, מתייחסים בעיקר לתחומי הראייה והשמיעה. תחומי חישה אלו קובעים את האוריינטציה, המעקב ותשומת הלב לגבי הסביבה (1986 Anderson, McGrath & Conliff-Torres 1996). בנוסף לכל מומלץ לטפח יכולת לקשר-בין-אישי בין התינוק ומטפל, שכן הדבר יעזור לתינוק לארגן את המערכות הפיזיולוגיות לעבודה משותפת
( 1998 Feldman & Eidelman , 1996 McGrath & Conliff-Torres ).
1.4.1. תחום השמיעה.
המרה של הרעש הניכר ב-NICU בקולות רכים של מוסיקה או צלילים חד-גוניים וזורמים נותנת תוצאות חיוביות בהתפתחות הפג (,White 1999 Koch 1998 ב- Perlman 2001 ). ממחקר של Cain (1991), עולה כי טיפול במוזיקה יצר השפעה מאוד מרגיעה על הפגים. נעשה שימוש במוסיקה שקטה ווקאלית על מנת להקטין חשיפה לגרייה-שמיעתית מטרידה. הטיפול במוזיקה השפיע באופן מובהק על הפחתה במרכיבי התנהגות שמעידים על לחץ, ובמקביל על עליה יותר טובה במשקל ליום ועל קיצור במשך האשפוז. ככל שנשקיט את המכשירים הטכניים ואת מכשירי התקשורת ונתנהל בשקט במחלקה בכלל ובקרבת הפגים בפרט – כך נשפר את תנאי הרעש בסביבה המיידית של הפג (Kellman 2002).
2.4.1. תחום הראיה.
ב-NICU יש בדרך כלל אור חזק ומתמיד. קיים ניסיון לעמם את התאורה חלק מהזמן. היכולת להתאים תאורה למצב העירנות של הפג היא קריטית להתפתחות CR. אם-כי התפתחות CR אצלם עדיין אינה ברורה ואין לדעת בבירור האם הקפדה על הארה מחזורית ב-NICU תזרז אמנם את התייצבותם (Rivkees 1997 Shimada et al 1993 ב- .(Perlman 2001 יחד עם זאת הומלץ לאפשר מחזוריות של אור רגיל ואור חלש יותר על-פני היממה, וכן להשתמש בכיסוי בד על עיני התינוק (לזמן קצר) או על האינקובטור עצמו
( Whitman et al 1995ב-Peters 1999).
3.4.1. תחום הקשר הבין-אישי.
קשר פיזי והתקשרות אל מטפל הוא חשוב ביותר עבור תינוק שנולד טרם זמנו. זאת כדי לתת אפשרות ליצור תגובה מאורגנת ולאמן בכך את היכולת החיובית של התינוק (Kashiwagi & Shitataki 1995 , 1996 McGrath & Conliff-Torres, 1994 Burns et al). ניתן להשיג זאת על-ידי החזקה נכונה של התינוק וניסיון ליצור איתו קשר עין ((White-Traut 2002. היכולת למקד מבט אל המטפל במשך פרק-זמן ארוך מעידה על מצב יציב יותר, ואילו מיקוד מבט קצר יותר וחוסר-שקט מעידים על מצב בלתי יציב (Peters 1999). כאשר הפג מסוגל למקד בצורה ממושכת, הדבר עשוי לתמוך ביכולת להגיע לתגובה מאורגנת על-ידי איזון בין כל החושים (White-Traut 2002). באמצעות קשר-בין-אישי עם מטפל, התינוק לומד על הצרכים של עצמו וכיצד לבטא זאת כלפי סביבה כך שיקבל מענה. כל מערכות הגוף "מתגייסות" למטרה זו בו-זמנית וזוהי משימה מורכבת וקשה. המטפל ילמד להבחין מתי הפג מאוזן היטב מבחינה פיזיולוגית והתנהגותית ויכול לשמר מצב עירות ברמה המתאימה לקיים אינטראקציה, ובמקביל לשמור על איזון-עצמי.
תוצאות התפתחותיות לטווח-הקצר ולטווח-הארוך מושפעות הן מנתונים התחלתיים והן מהגישה הטיפולית. הנתונים ההתחלתיים הם: גיל ההריון, משקל בלידה (LGA-Large for Gestational Age , AGA –Average, SGA- Small. Liberman et al 1993, (Lubchenco et al 1963, וציון אפגר – Apgar Score שהוא ציון המבטא את החיוניות של התינוק דקה לאחר הלידה וחמש דקות לאחר מכן. ציון של 8-9 נקודות כחמש דקות לאחר הלידה מעיד על מצב תקין. הציון מבוסס על חמישה סימנים : קצב לב, אופן הנשימה, ערנות רפלקסים, טונוס שרירים וצבע עור Jepson et al 1991)). גישת טיפול התפתחותית-אישית נותנת יציבות פיזיולוגית: שיפור בתפקוד המערכת האוטונומית, ירידה במשך הנשמה מכאנית, ירידה בתוספת חמצן (1995Fleisher et al ), ירידה בתחלואת ריאה כגון : Respiratory Distress Syndrome(RDS)Chronic Lung Desease(CLD) או Broncho-Pulmonary Dysplasia (BPD) ConliffTorres 1996) & McGrath, Neu et al 1997 Brown et al 1997 Van den Berg 1996 ב- ,Peters 1999 1997 Gilkerson & Als), ירידה בפגיעות של CNS : פחות מקרי Intra-Ventricular Hemorrhage (IVH) ו- Peri Ventricular Leucomalatia (PVL) (& Conliff-Torres 1996McGrath, 1997 Gilkerson & Als ). חלק מהמחקרים מצאו גם ירידה בתמותה, במשך האשפוז ובעלות האשפוז (& Conliff-Torres 1996McGrath, 1997 Gilkerson & Als, 1995Fleisher et al ). בנוסף לכך נמצא שהתינוק עשוי לעבור לתזונה עצמאית מוקדם יותר, לעלות במשקל יותר מהר, להראות יכולת הרגעה-עצמית טובה יותר, ארגון מחזורי שינה-עירות טוב יותר והסתגלות קלה יותר לשינויי מצב (& Conliff-Torres 1996McGrath, 1997 Gilkerson & Als, Perlman 2001 ). וכן נמצאה התארגנות מוטורית יותר בשלה בגיל הינקות (Mouradian & Als 1994).
5.1. שילוב גורם מקצועי-התפתחותי בגישה הטיפולית אל פגים
המגמה להפחתת גירויים בסביבתו הקרובה של הפג דורשת שינויים בסביבה הטיפולית ב-NICU, וכן שיתוף-פעולה בין הצוות הרפואי ובין איש-מקצוע התפתחותי לגבי יישום תכנית התערבות באופן שגרתי. איש המקצוע ההתפתחותי מעורב בתכנון ההתערבות, בתכנון הסביבה הטיפולית, בהדרכת הצוות, באיסוף נתונים ובמעקב שבועי ((Zahr et al 1992 ,Mouradian & Als 1994 ,Als etal 1986. כיוון שאינו נמצא ב-NICU במשך כל היממה, ההתערבות אמורה להשתלב בגישה היומיומית של כל הצוות הרפואי והסיעודי (MacKenna 1998). במקביל ניתנת הדרכה גם להורים שיכולים ליישם את עידוד הקשר הבין-אישי בזמן האשפוז ולאחריו (Zahr et al 1992). המטרה היא לערוך לפגים ב-NICU התערבות שתהיה שווה לכולם ויחד עם זאת מותאמת אישית.
6.1. סיכום ומסקנות
הפג נפלט מהסביבה המגינה של הרחם, בתקופה שהמוח נמצא בעיצומה של התפתחות מואצת. עיצוב מערכת העצבים המרכזית מתרחש בתנאים של אי- התאמה ניכרת בין המידע מהסביבה ב-NICU לבין מה שמערכת העצבים מצפה או מסוגלת להכיל מבחינה נוירו-ביולוגית. הטיפול הנוירו-התפתחותי בא לסייע לתינוק-פג לשמור על איזון פנימי למרות המצוקה וההתמודדות עם אירועים בלתי-צפויים. המטרה היא להפחית גירויים; להקטין את החשיפה לגירויים סביבתיים שגורמים לתחושת לחץ ולנזק במערכות החושיות. יש להתייחס במיוחד לתחומי החישה הרגישים ביותר אצל הפג; ראייה ושמיעה, ולטפח קשר-בין-אישי. הללו קובעים את האוריינטציה, המעקב ותשומת-הלב של התינוק כלפי הסביבה. יש לכך השפעה על התפקודים הפיזיולוגיים והבריאותיים בתקופת האשפוז, ועל אופי ההתפתחות בהמשך הדרך.
מרבית המחקרים שנעשו עד כה אודות הפחתת גורמי הלחץ למאושפזים ב-NICU, עסקו במשתנים רבים בו-זמנית ובתכניות התערבות מורכבות מאוד, ועובדה זו הקשתה על שילוב הגישה בשגרת העבודה ב-NICU. התערבות התפתחותית במהלך הטיפול בפג אמורה להתייחס למספר רב של גורמים, הן בהסתכלות על תגובותיו והן במתן גרייה מתאימה באופן אישי. לפי גישה זו לא ניתן לטפל בכל המאושפזים ב-NICU על-פי לוח-זמנים אחיד ובעוצמות אחידות, אלא יש להיות ערים לצרכים האישיים של כל תינוק לחוד. המערך הזה דורש לימוד מסודר על פירוש האיתותים ההתנהגותיים של הפג וכיצד להגיב עליהם לפי שיטה שנקבעה מראש. במקביל נחוץ מעקב מתמיד אחר הביצוע.
המטרה בעבודה זו היא לבדוק האם תכנית התערבות אשר מפחיתה גירויים בתחום הקול והאור ומעודדת קשר בין-אישי, אכן משפרת את התוצאות ההתפתחותיות של פגים.
.jpg?id=3647617)
